פניות הציבור שאלות נפוצות טפסים הצטרפות דמי ביטוח פרטי הפוליסה עמוד הבית

מהו ביטוח סיעודי? ביטוח סיעודי הוא תוכנית ביטוח, אשר במסגרתה משלם המבוטח דמי ביטוח (פרמיה) מדי חודש, בהתאם לגילו. התשלום מבטיח לו שאם חלילה ייהפך בעתיד לנזקק סיעוד שאינו מתפקד באופן עצמאי בחיי היומיום, יהיה זכאי לתגמולי ביטוח חודשיים מחברת הביטוח. תגמולים אלה יאפשרו לו לקבל פיצוי, החזר הוצאות או שירותי סיעוד על פי האמור בפוליסה. מדוע ערכה ” מכבי שירותי בריאות” ביטוח סיעודי חדש במסגרת חברה חיצונית? בשנת 2001 הורה המפקח על הביטוח למכבי מגן להעביר את מבוטחיה לחברת ביטוח .לאחר מאבק משפטי קבע בג”צ כי אכן יתבצע המעבר לחברת ביטוח . בעקבות ההחלטה, בנתה מכבי מגן פוליסת ביטוח סיעודי מתקדמת ביותר ופרסמה מכרז בין חברות הביטוח - בינהן הזוכה במכרז הינה ”כלל בריאות” . מה תפקידה של קופת החולים בתחום הביטוח הסיעודי? ”מכבי שירותי בריאות” היא בעלת הפוליסה, לכן מבטיחה לערוך בקרה ולקיים קשר שוטף עם ”כלל בריאות” על מנת להבטיח שכל החברים בביטוח הסיעודי יקבלו בעת מצב סיעודי את מלוא זכויותיהם על פי הפוליסה ואת הטיפול המקצועי והמסור ביותר. מי זכאי להיות מבוטח בביטוח הסיעודי? מבוטח קיים: הינו חבר ”מכבי מגן” וילדיו אשר היו מבוטחים ביום 30.6.08 בקרן הסיעוד - האחריות הביטוחית לביטוח סיעודי עבורם תעבור ל”כלל בריאות” לפי הרובד בו היו מבוטחים באותו מועד, ”סיעודי כסף” או ”סיעודי זהב”, למעט חברי ”מכבי מגן” אשר הנם במצב סיעודי (נזקקים לסיוע סיעודי) עפ”י תקנון קרן הסיעוד לפני יום המעבר ל”כלל בריאות” (לפני 1.7.08). מבוטח חדש: חבר ”מכבי שירותי בריאות” וילדיו הרשומים עימו, אשר ביום 1.7.08 לא היה/ו חבר/ים ב”מכבי מגן” ו/או לא נכלל/ו בקרן הסיעוד, ובתנאי שהחבר מילא עבורם טופס בקשה להצטרף לפוליסה ”מכבי סיעודי” לרובד ”סיעודי זהב” והמבטח הסכים לבטחם. (לא ניתן להצטרף לרובד סיעודי כסף). אם הייתי חבר בקרן הסיעוד ביום 30.6.08 האם אני מבוטח באופן אוטומטי עפ”י פוליסה ”מכבי סיעודי”? החל מיום 1.7.08 תעבור להיות מבוטח באופן אוטומטי עפ”י הפוליסה, ללא צורך במילוי טופס הצטרפות וללא חיתום רפואי. כל תביעה של מבוטח קיים כהגדרתו לעיל, אם חלילה תהיה, תבחן עפ”י הוראות פוליסה ”מכבי סיעודי” בלבד. כיצד אני יודע שאני ובני משפחתי מבוטחים? בכל רבעון ישלח אליך בדיוור ישיר ע”י ”מכבי שירותי בריאות” פירוט תשלומים ששילמת בתקופה הרלוונטית ודיווח על רובד הביטוח במסגרתו הינך מבוטח. עד היום לא הצטרפתי לקרן הסיעוד, כיצד אוכל להצטרף לביטוח הסיעודי? ניתן להירשם בסניפי הקופה ובאמצעות מוקד השירות של ”כלל בריאות” בטלפון: 1-700-50-55-20 כיצד אני יכול לעבור מסיעוד כסף לסיעוד זהב? מבוטחים קיימים אשר היו מכוסים בקרן הסיעוד ברובד ”סיעודי כסף” בלבד, יהיו זכאים להגיש בקשה לשדרוג הכיסוי שלהם לכיסוי ”סיעודי זהב”, ובלבד שגילם במועד השדרוג לא יעלה על 70 שנה. מבוטחים אלה יחויבו במילוי הצהרת בריאות ובחיתום רפואי רק לגבי השדרוג לכיסוי ”סיעודי זהב”. מיהו חולה סיעודי הזכאי לתגמולי ביטוח עפ”י הפוליסה? מבוטח אשר אינו יכול לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה) של 3 מתוך 6 הפעולות הבאות: לנוע באופן עצמאי, לקום ולשכב, להתלבש ולהתפשט, לאכול ולשתות, להתרחץ, לשלוט על הסוגרים, או מבוטח שמצב בריאותו ותפקודו ירודים עקב ”תשישות נפש” שבעקבותיה קיימת פגיעה קוגניטיבית הדורשת השגחה במרבית שעות היממה מה מקנה הביטוח הסיעודי החדש למבוטחי ”מכבי סיעודי”? התוכנית מבטיחה למבוטח שהפך להיות סיעודי, כל עוד הינו סיעודי, תגמולי סיעוד חודשיים למשך חמש שנים באחד מהמסלולים הבאים: שיפוי בגין הוצאות אשפוז סיעודי כדלהלן: למבוטחי ”סיעודי כסף” – שיפוי בשיעור של 40% מהוצאותיו עבור האשפוז הסיעודי ועד לתקרה של 5,000 ₪ לחודש. למבוטחי ”סיעודי זהב” – שיפוי בשיעור של 80% מהוצאותיו עבור האשפוז הסיעודי ועד לתקרה של 10,000 ₪ לחודש. טיפול סיעודי ביתי מתן שירות או פיצוי כספי עפ”י אחת משלוש האפשרויות שלהלן: קבלת שירותי סיעוד באמצעות חברת סיעוד - (מטפל ישראלי): למבוטחי ”סיעוד כסף” – 25 שעות טיפול שבועיות. למבוטחי ”סיעוד זהב” – 36 שעות טיפול שבועיות . עלות השירות תשולם על ידי ”כלל בריאות” לנותן השירות הקשור עימו בהסכם. פיצוי על ידי תגמול סיעודי חודשי קבוע להעסקת מטפל סיעודי- עובד זר : למבוטחי ”סיעודי כסף” - 3,500 ₪ לחודש. למבוטחי ”סיעודי זהב” - 4,500 ₪ לחודש. תשלום זה מותנה בהמצאת אישור על העסקת עובד זר על פי החוק במועד בירור התביעה וכן אחת ל- 12 חודשים ו/או על פי דרישת המבטח במועד מוקדם יותר. פיצוי על ידי תגמול סיעודי חודשי קבוע - כמפורט להלן: למבוטחי ”סיעודי כסף” 3,000 ₪ לחודש. למבוטחי ”סיעודי זהב” 4,000 ₪ לחודש. האם אני צריך להחליט על המסלול הנבחר על ידי במועד תחילת הביטוח או במועד אחר? הבחירה של מסלול תגמולי הביטוח הנבחר מתבצעת על ידי המבוטח לאחר אישור התביעה ע”י ”כלל בריאות”. במהלך תקופת קבלת תגמולי הסיעוד, קיימת אפשרות להחליף בין מסלולים בכל עת, על פי שיקול דעתו הבלעדי של המבוטח האם סכום הפרמיה והתגמול החודשי (במקרה של תשלום למבוטח) יישאר קבוע? הפרמיה תעלה בהדרגה ב- 4 השנים הקרובות כמפורט בטבלת השתנות דמי הביטוח (הפרמיה) ובתנאי הפוליסה. הפרמיה משתנה לפי גיל המבוטח. תקרת התגמול הסיעודי קבועה במשך כל תקופת הביטוח. הפרמיה והתגמול הסיעודי המשולמים למבוטח צמודים למדד המחירים לצרכן ומתעדכנים אחת לרבעון. אם אני בוחר במסלול קבלת השירות בפועל באמצעות מטפל ישראלי, מה עלי לעשות? ”כלל בריאות” אחראית למציאת מטפל ישראלי מתאים עבורך. כל שעליך לעשות הוא לפנות למוקד התביעות המאויש ע”י עובדת סוציאלית שתלווה את כל התהליך עד איתור מטפל ישראלי מתאים. שכרו של המטפל הישראלי ישולם ישירות ע”י ”כלל בריאות”. המשפחה רשאית לדרוש את החלפת המטפל הסיעודי במקרים בהם לדעתה המטפל שנבחר לא תואם את צרכי המבוטח, נזקק הסיעוד. מה משך תקופות האכשרה וההמתנה בפוליסה? לפוליסה זו אין תקופת אכשרה. תקופת המתנה בקרות מקרה הביטוח הינה בת 30 יום מיום קרות מקרה הביטוח. מה על מבוטח לעשות במקרה של תביעת סיעוד? יש למלא את טופס התביעה בצירוף המסמכים המפורטים להלן, ולהעביר לכתובת המופיעה על גבי הטופס. טופס התביעה כולל פרטים אישיים וצירוף המסמכים הבאים: 1. חומר רפואי רלוונטי, כולל סיכומי אשפוז, במידה וקיימים. 2. במקרה של תשישות נפש יש לצרף אבחנה מרופא נוירולוג או פסיכוגריאטר. מי לא מכוסה על ידי הביטוח? חבר בקרן הסיעוד שנזקק לסיוע סיעודי עפ”י תקנות קרן הסיעוד ליום המעבר ל”כלל בריאות” (לפני 1.7.08 ), לא יהיה זכאי להיכלל בביטוח החדש על פי הפוליסה ויטופל על ידי קרן הסיעוד של ”מכבי מגן” על פי הזכויות בתקנות קרן הסיעוד הקיימות היום. חבר שלאחר מילוי טופס הצטרפות ”כלל בריאות” לא קיבלה אותו לביטוח לא יהיה מכוסה על ידי הביטוח. בנוסף, בסעיף 10 לפוליסה מצוינים המצבים שבהם לא ישולם למבוטח תגמול סיעודי על-פי הפוליסה. מהם השיפורים העיקריים שנעשו בפוליסה? הועלתה הזכאות לאשפוז סיעודי ולטיפול סיעודי ביתי לרמת זכאות אחת, הגבוהה ביותר. • בסיעודי זהב - הועלו סכומי ההשתתפות בהוצאות האשפוז הסיעודי,ל- 80% מעלות האשפוז ועד 10,000 ₪ לחודש. - הורחבה תקופת הזכאות בתוכנית ”סיעודי זהב” ל – 5 שנים. • מבוטח המעדיף להישאר בביתו יוכל לבחור בין קבלת שירותי סיעוד לבין קבלת פיצוי כספי. • בוטל קיזוז הזכאות לטיפול סיעודי על פי חוקי ביטוח לאומי. כלומר, בפוליסה החדשה יינתנו הזכויות למבוטח סיעודי בבית בנוסף וללא קשר לזכויותיו בביטוח לאומי. • הגדרת מקרה הביטוח- מצב סיעודי הותאמה להגדרת המפקח על הביטוח. • הורחב גיל הכניסה לביטוח- ניתן להצטרף ל”סיעודי זהב” עד גיל 70 (בכפוף למצב רפואי). - התווסף סעיף שחרור מתשלום דמי הביטוח בעת קבלת התגמול הסיעודי. היכן אוכל לקבל מידע נוסף על הביטוח הסיעודי? בכל ברור בנושא תשלומים בלבד ניתן להתקשר למוקד השירות לחברי ”מכבי שירותי בריאות” בטלפון: 3555* או 1-700-50-53-53 בכל בירור אחר בנושא הביטוח הסיעודי (למעט נושא התשלומים) ניתן להתקשר למוקד השירות ”מכבי סיעודי” ב”כלל בריאות” בטלפון: 1-700-505-520. מהי תקופת הביטוח על פי הפוליסה? תקופת הביטוח היא 5 שנים. בתום 5 שנים שמורה ל”מכבי שירותי בריאות” האפשרות להאריך את תקופת הביטוח ל – 3 שנים נוספות, בתנאים שיקבעו באותה העת. בכוונת מכבי שירותי בריאות לפעול להמשך הביטוח הסיעודי הקבוצתי, ללא הגבלת זמן, לתקופות נוספות באמצעות חברת ביטוח. במקרה של סיום תקופת הביטוח או במקרה של עזיבת המבוטח את הקופה, יהיה זכאי מבוטח, המבוטח בפוליסה לפחות 3 שנים ברציפות, לעבור ברצף זכויות (ללא צורך בהוכחת בריאות נוספת או בתקופת אכשרה) לפוליסה פרטית שתשווק באותה העת ע”י ”כלל בריאות” שהיקף הכיסוי בה הוא הקרוב ביותר להיקף הכיסוי בפוליסה זו. כל זאת, בתנאים ובפרמיה הנהוגה בפוליסה הפרטית לפי גילו של המבוטח באותה העת ובהנחה של 20%. מעבר לפוליסה הפרטית ברצף זכויות כאמור, תתאפשר תוך 90 יום ממועד הפסקת הביטוח של המבוטח. האם ניתן להגדיל את סכום תגמולי הביטוח הניתן בפוליסה או להאריך את תקופת התשלום מעבר ל – 5 שנים? קיימת אפשרות לרכוש פוליסת פרטית המשווקת ע”י ”כלל בריאות” בהנחה של 20% על התעריף הנהוג אצל המבטח. הצטרפות לפוליסה פרטית זו כפופה למילוי הצהרת בריאות חיתום רפואי ואישור ”כלל בריאות”. בדבר פרטים נוספים תוכל לפנות למוקד ”כלל בריאות” בטלפון: 1-700-505-520. האם אני יכול לבטל את הפוליסה? ניתן להפסיק את הכיסוי בפוליסה בכל עת, בהודעה בכתב ל”כלל בריאות”.

English מוקד מכבי סיעודי עומד לרשותך תמיד 1-700-505-520 או *8494 , פקס: 03-6387807